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Troubles bipolaires

Les troubles bipolaires (anciennement psychose maniaco-dépressive) sont caractérisées par des variations de l’humeur, alternant entre périodes de mélancolie (dépression) et accès maniaques (manie).

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur (avant intitulé : psychose maniaco-dépressive (PMD)). Il se caractérise par une variation anormale de l’humeur : alternance de périodes d’excitation (manie ou hypomanie) et de dépression, voire de mélancolie profonde, entrecoupées de périodes de stabilité. Le terme « bipolaire » évoque les deux pôles manie et dépression, entre lesquels l’humeur oscille. Les troubles bipolaires sévères touchent 1 à 2 % de la population, et environ trois fois plus dans leurs formes moins graves. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les troubles bipolaires compte parmi les dix maladies les plus coûteuses et invalidantes. Le taux de mortalité des personnes atteintes est 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale. Le risque suicidaire est important (15 % des patients). Le diagnostic est souvent fait tardivement, après 8 à 10 ans d’évolution, ce qui aggrave le pronostic. Ces troubles ont des conséquences importantes sur la vie affective, familiale, professionnelle et sociale.

La classification des troubles psychiques

Il existe plusieurs façons de décrire les troubles psychiques, correspondant à différents courants de l’histoire de la psychiatrie. Actuellement, deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques sont utilisées par les psychiatres :

Ces classifications proposent une description clinique de syndromes (ensemble de symptômes). Elles ne tiennent pas compte de l’histoire de la personne. Elles ne remplacent pas la démarche diagnostique du clinicien.

Les troubles bipolaires

Entre 5 à 10 % des personnes ayant des épisodes dépressifs caractérisés peuvent également connaître des épisodes maniaques. Pour qu’un diagnostic de trouble bipolaire puisse être posé, il faut qu’il y ait eu au moins un épisode dépressif caractérisé et un épisode maniaque ou hypomaniaque. Plus de 90 % des personnes ayant connu un épisode maniaque présenteront d’autres épisodes de troubles de l’humeur.

L'épisode dépressif

Les symptômes de l’épisode dépressif selon la CIM-10 :

L'épisode hypomaniaque ou maniaque

Période d’au moins 4 jours consécutifs, où la personne est expansive ou irritable, très différente de son fonctionnement habituel et présente au moins 3 des symptômes suivants :

Les modifications de l’humeur et du fonctionnement habituels sont évidentes pour l’entourage. Elles peuvent perturber les activités quotidiennes, mais sans gêner le fonctionnement professionnel ou social et sans nécessiter une hospitalisation. Les périodes séparant épisodes dépressifs et maniaques raccourcissent avec les années allant parfois vers une absence de période de rémission. Dans certains cas, symptômes dépressifs et maniaques apparaissent en même temps, ou alternent très rapidement. Les activités professionnelles et sociales ou les relations interpersonnelles sont perturbées. Une hospitalisation est parfois nécessaire pour éviter des effets dommageables pour la personne ou pour autrui.

Evolution

Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’évolution d’un trouble unipolaire en trouble bipolaire. Un trouble dépressif sévère avec des caractéristiques psychotiques ou mélancoliques, des épisodes dépressifs caractérisés (EDC) récurrents, l’hypersomnie et le ralentissement psychomoteur. Les troubles bipolaires ont tendance à se développer à la suite de troubles dépressifs aigus, chez des personnes jeunes (avant 25 ans) n’ayant pas de troubles avant l’adolescence. Il y a un risque de trouble bipolaire plus important quand un EDC apparaît après un accouchement. L’hypomanie d’origine pharmacologique et des antécédents familiaux de trouble bipolaire sont aussi des variables prédictives d’une bipolarité (DSM-IV; Lemperière, 1997 ; Rouillon, 1999).

Trouble bipolaire et risque suicidaire

Le trouble bipolaire est la pathologie psychiatrique associée au plus fort risque de décès par suicide. On estime que 20 % des personnes ayant un trouble bipolaire décèdent par suicide. S’ajoute la mortalité liée aux maladies somatiques (alcoolisme, addictions, mauvaise hygiène de vie, diabète…). Une personne bipolaire non traitée aurait une espérance de vie inférieure de 20 ans à celle de la population générale. Entre 15 et 20 % des personnes souffrant d’EDC commettent un suicide (OMS, 2001). Le taux annuel de suicide est environ 4 fois plus élevé chez les personnes souffrant de trouble dépressif que chez les personnes atteintes d’un autre trouble psychique, et 30 fois plus élevé que dans la population générale.

Les facteurs de risque suicidaire sont : la sévérité de l’épisode, l’association d’autres troubles psychiatriques (alcoolisme, trouble de la personnalité) et certains symptômes dépressifs (réveil précoce, désespoir, perte de plaisir ou d’intérêt). La présence d’idées suicidaires doit a priori être considérée comme un facteur de risque. Les hommes, les personnes ayant des antécédents familiaux de suicide et les personnes âgées ont aussi un plus grand risque suicidaire.

Il est important de savoir que :

  • Les personnes suicidaires ne veulent pas nécessairement mourir, mais souhaitent plutôt mettre fin à une souffrance devenue insupportable ;
  • La majorité des personnes ayant des idées de suicide ne feront pas de tentative.

L'origine des troubles bipolaires

On situe l’origine de la dépression dans des expériences infantiles de perte, de souffrance et d’échec. Il existe une vulnérabilité génétique : une personne dont le parent de premier degré est atteint a 10 fois plus de risque d’avoir un trouble bipolaire. Les événements de vie (divorce, séparation, problèmes professionnels ou financiers…) et les stress répétés (surmenage, manque de sommeil, perturbation des rythmes sociaux et biologiques), sont des facteurs précipitants. Mais leurs effets dépendent aussi de facteurs complexes, psychologiques et biologiques. Le modèle théorique actuel est biopsychosocial, avec interactions complexes entre vulnérabilité génétique, modifications des systèmes de régulation du stress sous des influences environnementales diverses.
Le retard au diagnostic augmente le risque de suicide ; le risque d’évolution vers des cycles rapides (plus de 4 épisodes dans l’année, plus difficiles à traiter) ; la durée des épisodes et les risques de complications (dépenses excessives, dettes, troubles du comportement, conséquences des abus de substances associées.)

Comment traiter les troubles bipolaires?

La prise en charge thérapeutique doit être adaptée à chaque personne en fonction du contexte clinique, biologique et social. L’objectif est de diminuer les symptômes, les troubles comportementaux et le risque suicidaire, mais aussi de protéger la personne, son entourage et ses biens. À long terme, le traitement vise à :

La prise en charge est pluridisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant entre : services de psychiatrie publique ou privée, services sociaux, médico-sociaux (ex. SAVS et SAMSAH), éducatifs, juridiques et médecine du travail. Les groupes d’entraide mutuelle (GEM) et les associations d’usagers et de proches peuvent être d’une grande aide.

Dans la grande majorité des cas le traitement est ambulatoire. Il nécessite la collaboration du patient et de son entourage. Il faut informer le patient – et si possible ses proches -, de la meilleure stratégie thérapeutique envisagée, du délai d’action et des principaux effets secondaires des traitements médicamenteux. Dans certaines dépressions sévères à risque suicidaire important ou lorsqu’un bilan somatique complet s’impose sans retard, une hospitalisation – parfois sans consentement- voir les modalités de soins en psychiatrie – peut être décidée. Cependant, la décision d’une hospitalisation sans consentement ne dispense pas d’informer le patient de la raison médicale des décisions prises.

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS ) et de l'Agence française de sécurité sanitaire des établissements de santé (AFSSAPS ) sont les suivantes :

Traitement médicamenteux

Traitement des épisodes maniaques

Épisodes aigus maniaques ou mixtes, hypomaniaques : le traitement de première intention est un thymorégulateur (lithium, divalproate de sodium ou valpromide), ou certains antipsychotiques dits atypiques pour les différencier des neuroleptiques classiques : olanzapine, rispéridone, aripiprazole.
Pour en savoir plus sur les sels de lithium télécharger ce carnet rédigé par le réseau PIC  : Carnet de lithium (pdf - 146,60 ko)  

Traitement des épisodes dépressifs

Épisode dépressif léger : la psychothérapie est recommandée en première intention. Il n’est pas recommandé de traiter par antidépresseurs un épisode dépressif léger.
Épisode dépressif moyen : des médicaments peuvent être prescrits en complément ou en préalable à la psychothérapie.
Épisodes dépressifs sévères : antidépresseurs, associations antidépresseur et psychothérapie, associations antidépresseur et autre psychotrope, hospitalisation selon les cas. 

En cas de trouble bipolaire

Il faut éviter de prescrire des antidépresseurs en monothérapie en raison du risque de « virage de l’humeur » (passage rapide d’une humeur dépressive à une humeur maniaque). L’association d’un antidépresseur, surtout sérotoninergique, et d’un régulateur de l’humeur est souvent préconisée.

Un traitement autre que thymorégulateur seul est souvent utilisé dans le trouble bipolaire en seconde intention ou à visée adjuvante. Ces traitements nécessitent une surveillance médicale stricte, le respect des contre-indications et précautions d’emploi ( AFSSAPS ). Il en est ainsi de la lamotrigine, l’olanzapine, l’aripiprazole, la carbamazépine et de l’utilisation hors AMM de certains neuroleptiques conventionnels, de la rispéridone, de la gabapentine, du topiramate, de l’oxycarbazépine, de l’amisulpride et de la clozapine.

Autres traitements

L’électroconvulsivothérapie (électrochocs) correspond à des indications très précises, en dernier recours après échec de tous les autres traitements. Elle nécessite « une évaluation documentée des risques et du bénéfice potentiel du traitement » (HAS ).

La durée du traitement médicamenteux

Après un premier épisode de trouble bipolaire le traitement doit être maintenu au moins 2 années. Si le risque de rechutes est très élevé (sévérité de l’épisode, comorbidité alcoolique, abus de substances, trouble de la personnalité associé) le traitement doit être maintenu au moins 5 années. L’interruption d’un traitement médicamenteux doit TOUJOURS être lentement progressive.

Cas particuliers

Éducation thérapeutique (ETP)

L’ETP aide le patient à connaitre sa maladie, prévenir les rechutes et les complications évitables. Ces programmes proposent une information adaptée à chaque patient, améliorent l’alliance thérapeutique et développent des capacités d’autosurveillance et de meilleures aptitudes à la gestion des facteurs de stress.

Psychothérapies

La psychothérapie de soutien est indispensable dans tous les cas (par le médecin traitant, le psychiatre ou un psychologue clinicien). Elle améliore l’observance du traitement, la compréhension du trouble, l’identification précoce des signes de rechute éventuelle, et aide à surmonter les symptômes résiduels. Les principales psychothérapies sont psychodynamiques, cognitivo-comportementales, ou familiales, systémiques ou non. Pour les troubles d’intensité moyenne et sévère elles sont systématiquement associées à un traitement médicamenteux (qu’elles ne remplacent pas). Le choix de la psychothérapie la plus adaptée dépend : de l’indication médicale, des attentes et souhaits du patient et de la faisabilité de la technique. Une prise en charge ambulatoire dans un centre d’accueil à temps partiel, un hôpital de jour ou un atelier thérapeutique peut parfois être utile. (Voir les définitions des lieux de soins )

Entraide

Les associations d’usagers et les Groupes d’entraide mutuelle (GEMs) apportent information entraide et soutien.

Où trouver de l'aide?

Ecoute téléphonique (7j/7 & 24h/24)
Par téléphone ou par internet, poser des questions, s’informer, trouver des adresses utiles, demander de l’aide, de manière confidentielle et anonyme.

Bibliographie utile