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Bien vivre avec un traitement antipsychotique

En France l’obésité est devenue un véritable problème de santé publique. Elle peut être à l’origine de l’augmentation de la tension artérielle et du taux de sucre ou des graisses dans le sang, ce qui entraîne diabète ou maladies cardiaques. Les principales causes de ces complications sont la consommation de tabac, une alimentation mal équilibrée et le manque d’exercice physique.
 La prise de médicaments antipsychotiques peut aussi entraîner une prise de poids et une augmentation du taux de sucre et de graisses dans le sang. C’est ce que l’on appelle le « syndrome métabolique ». Dès la première prescription de ces traitements indispensables dans la prise en charge de certaines maladies mentales, le psychiatre doit mettre en place des mesures pour prévenir l’installation de ces complications.

Neuroleptiques et antipsychotiques

Les neuroleptiques sont des médicaments utilisés essentiellement dans le traitement des troubles psychotiques. Ce sont des médicaments qui traitent les symptômes (signes) psychotiques mais ont souvent peu d’action sur le « noyau » de la maladie. Dans la plupart des cas, ils permettent d’améliorer l’état psychique et facilitent l’adaptation sociale des patients. Dans quelques cas toutefois, certains symptômes « résistent » à l’action des médicaments.

Le terme « antipsychotique » désigne la nouvelle génération de neuroleptiques (ou neuroleptiques de deuxième génération). Les neuroleptiques sont classés selon leur structure chimique, leurs propriétés antipsychotiques, leur durée d’action et leur présentation. Les effets thérapeutiques et les effets indésirables peuvent varier, d’une molécule à l’autre et suivant les sensibilités de réponse des patients. Les neuroleptiques n’entraînent pas de dépendance psychique.

Action pharmacologique des neuroleptiques

Première génération

Chlorpromazine (Largactil®), Halopéridol (Haldol®), Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) et Zuclopenthixol (Clopixol®). Ces neuroleptiques ont les actions suivantes :

Ces médicaments ont une action favorable sur les signes « négatifs » de la schizophrénie (qui ressemblent à la dépression) et améliorent la cognition (processus de pensée).

Deuxième génération

Ce sont les neuroleptiques que l’on appelle aussi « antipsychotiques » ou « neuroleptiques atypiques » tels que : Clozapine (Leponex®), Amisulpride (Solian®), Rispéridone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®) et Aripiprazole (Abilify®).

Ils sont aussi efficaces que les neuroleptiques de première génération sur les signes « positifs » (délire, hallucinations, excitation), et semblent un peu plus efficaces sur les signes « négatifs » (ralentissement, retrait affectif), la désorganisation et les troubles cognitifs (troubles de la mémoire, de la concentration, de l’apprentissage, de la fluence verbale).

Ils entrainent moins d’effets indésirables neurologiques sévères (dyskinésies tardives) que les neuroleptiques de première génération. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets secondaires. Ils apportent un plus en terme fonctionnel et améliorent la qualité de vie des patients vivant avec une schizophrénie à long terme. Ils permettent, combinés avec une prise en charge psychosociale une meilleure insertion des personnes dans la communauté.

Par ailleurs, la possibilité d’une prise unique journalière peut être plus simple qu’avec les neuroleptiques classiques. L’un d’entre eux, la Clozapine (Leponex®) agit sur certaines formes de psychoses « résistantes » à tous les autres traitements ; il est réservé à des patients qui n’ont pas eu de réponse satisfaisante avec d’autres neuroleptiques ou qui présentent une mauvaise  tolérance aux traitements classiques.

Parmi les plus récents, Aripiprazole (Abilify®) présente un mécanisme d’action un peu différent sur le système dopaminesérotonine du cerveau et agit également sur les symptômes « positifs » ou les symptômes « négatifs » de la maladie, à court ou à long terme.

Le syndrome métabolique

Définition (Recommandations américaines : National Cholesterol Education Program.)

Le syndrome métabolique se définit par la présence d’au moins  trois anomalies parmi :

Complications du syndrome métabolique

Les principales complications associées au syndrome métabolique sont le diabète de type 2 (augmentation du taux de sucre dans le sang) et des maladies du cœur et des vaisseaux sanguins (ex. : infarctus ou accident vasculaire cérébral).

Ces complications varient d’une personne à l’autre, en fonction de l’âge, des habitudes alimentaires, du manque d’exercice. La difficulté d’accès aux soins, soit du fait de problèmes économiques, soit du fait des troubles mentaux, augmente ces risques.

Traitement du syndrome métabolique

Il repose sur deux principes :

Médicaments antipsychotiques et syndrome métabolique

Quels sont les antipsychotiques concernés ?

Tous les médicaments antipsychotiques peuvent entrainer un syndrome métabolique, quelle que soit la façon dont ils sont pris : comprimés, gouttes ou injection.

Les antipsychotiques dits de première génération : Chlorpromazine (Largactil®), Cyamémazine (Tercian®), Halopéridol (Haldol®), Lévomépromazine (Nozinan®) et Zuclopenthixol (Clopixol®)

Les antipsychotiques atypiques dits neuroleptiques de deuxième génération : Amisulpride (Solian®), Aripiprazole (Abilify®), Clozapine (Leponex®), Olanzapine (Zyprexa®) et Risperidone (Risperdal®).

Pourquoi les antipsychotiques ont-ils des effets métaboliques ?

Certaines personnes peuvent présenter des risques avant la prise du traitement antipsychotique. Par exemple, elles peuvent avoir une consommation de sucres, de graisses et parfois d’alcool trop importante, qui favorise le surpoids ; ainsi qu’une alimentation riche en sel, qui favorise l’augmentation de la tension artérielle. Le manque d’activité physique associé à cette alimentation trop riche peut également accélérer la prise de poids.

De plus, les antipsychotiques, ainsi que les troubles mentaux eux-mêmes, peuvent aussi avoir un effet sur l’appétit et sur la diminution de l’activité physique.

C’est donc l’association de ces habitudes de vie à risque et du traitement antipsychotique qui entraîne un « syndrome métabolique », ou une obésité avec ses complications. L’obésité représente un risque pour la santé, et elle est aussi souvent à l’origine de problèmes psychologiques, comme la perte de l’estime de soi, l’abandon du plaisir de se vêtir, l’isolement social, ou la dépression.

Les conséquences psychologiques de l’obésité peuvent entraîner une mauvaise prise du traitement, voire son arrêt, qui augmente le risque de réapparition des troubles.

Effets métaboliques selon les antipsychotiques

La prise de poids est précoce, dès les premières semaines du traitement ; elle varie d’un antipsychotique à un autre. Il en est de même pour l’augmentation de la glycémie et les perturbations lipidiques. Cette prise de poids touche aussi bien l’adulte que l’enfant.

Prise de poids selon les antipsychotiques
Médicament Prise de poids Diabète Hyperlipidémie
Clozapine/Léponex® +++ +    +
Olanzapine/Zyprexa® +++ + +
Rispéridone/Risperdal® ++ +/– NP
Quétiapine/Séroquel® +/– NP NP
Ziprazidone/Géodon® +/– NP NP
Aripiprazole/Abilify® +/– NP NP
Amisulpride/Solian® +/– NP    NP

NP : non publié.

Prévention du syndrome métabolique

Le dépistage des troubles métaboliques garantit une bonne prévention des complications. La prise en charge doit être précoce, et adaptée à chaque personne. L’éducation pour la santé du patient est primordiale. Les aidants et la famille des personnes traitées par médicaments antipsychotiques sont particulièrement impliqués dans le projet de soins. Les professionnels qui prennent en charge le patient sont tous concernés, quels que soient leurs spécialités ou leurs lieux d’intervention : hôpital, Centre médico-psychologique (CMP), Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), hôpital de jour, foyer de nuit ou domicile.

Bilan somatique

Pour toute personne suivant un traitement antipsychotique, le médecin généraliste et le psychiatre doivent réaliser un bilan à intervalles réguliers, afin de dépister la prise de poids et les anomalies du taux de graisses ou de sucre dans le sang.

Bilan somatique
Quand faire des bilans ? Dès la 1e consultation Après 1 mois Après 2 mois Après 3 mois Tous les 3 mois Tous les ans
Poids Oui Oui Oui Oui Oui  
Tour de taille Oui         Oui
Tension artérielle Oui     Oui   Oui
Dosage du sucre Oui     Oui   Oui
Dosage des graisses Oui     Oui    

Le rôle du psychiatre prescripteur

Le médicament prescrit doit être choisi en fonction du meilleur équilibre « bénéfices-risques » pour la personne. C’est-à-dire que le traitement prescrit (et sa posologie) doit être le plus efficace pour les symptômes et présenter le moins d’effets secondaires possibles.

La personne doit participer à cette évaluation « bénéfices-risques » avec son médecin psychiatre.

La personne doit être informée précisément des éventuels risques liés à la prise d’antipsychotiques. Avant la prise du traitement, le médecin explorera les habitudes et conditions de vie de la personne. Des conseils diététiques et d’exercice physique seront alors donnés dès la première consultation.

En cas d’apparition de troubles métaboliques, un éventuel changement de traitement peut parfois se révéler nécessaire.

Le rôle des soignants

Le rôle du soignant dans la prévention et prise en charge du syndrome métabolique passe par la mise en place d’un projet personnalisé d’éducation thérapeutique du patient (ETP). Ce programme d’ETP aborde les thématiques suivantes : la prise médicamenteuse, l’équilibre alimentaire, l’exercice physique, le sevrage tabagique ou celui de l’alcool…

La personne et son entourage, de par leur connaissance et leur expérience des troubles et des traitements, sont des personnes ressources pour le travail éducatif des soignants. Ils participent activement au programme d’ETP.

Les soignants proposeront par exemple des séances de groupe de paroles ou d’ateliers thérapeutiques (ex. atelier cuisine). Ils peuvent également travailler avec un diététicien en donnant des conseils pratiques. Ils peuvent proposer ou mettre en place des activités physiques (gymnastique douce, piscine, marche etc.).

L’équipe soignante fournira si besoin des outils tels qu’un carnet ou un livret thérapeutique où seront inscrits comme sur un agenda, la périodicité des examens ainsi que les rendez-vous avec les différents spécialistes.

Le rôle du médecin traitant

Il faut encourager les patients à désigner un médecin traitant référent. Celui-ci doit être informé des traitements prescrits par le psychiatre. En fonction des besoins, c’est lui qui oriente le patient vers des consultations spécialisées (endocrinologue, diabétologue, cardiologue, dentiste, diététicien, pédicure…). Concernant le sevrage tabagique, la personne peut être orientée et accompagnée vers une consultation anti-tabac.

Le rôle du diététicien

Le diététicien peut aider le patient à trouver les habitudes alimentaires responsables de la prise de poids.

Il peut expliquer également que la prise de médicaments antipsychotiques n’entraine pas systématiquement une prise de poids. Mais que dans tous les cas, il est plus facile de prévenir (éviter) la prise de poids que de la traiter une fois qu’elle est installée. Il faut réagir très vite, dès la prise des premiers kilos.

Les troubles alimentaires responsables de la prise de poids fréquemment décrits par les personnes prenant un traitement antipsychotique sont :

Quelques conseils pour éviter la prise de poids

Les bonnes habitudes alimentaires

Le rôle du pharmacien

Il explique les notices des médicaments, les effets secondaires éventuels, conseille sur les horaires des prises des médicaments.
Il peut aussi participer aux groupes d’éducation thérapeutique.

Le rôle du patient

Il est le principal acteur de sa prise en charge. Il doit comprendre l’importance de conserver une activité physique suffisante dans sa vie quotidienne et une alimentation variée et équilibrée, dès le début de la prise du traitement. Il doit être informé de l’importance d’une prise régulière des traitements, en respectant la prescription médicale. Il signalera à son médecin prescripteur tous les effets indésirables susceptibles de survenir. Ces différents éléments constituent avec l’accompagnement soignant, la base d’une éducation thérapeutique.

Où trouver de l’aide ?

Conclusion

La personne qui prend un traitement antipsychotique est parfois confrontée à des complications conduisant à l’apparition d’un syndrome métabolique. Son psychiatre et son médecin traitant, aidés par d’autres professionnels ont un rôle primordial à jouer pour la réussite du projet thérapeutique.
Le patient est l’acteur sur qui repose le succès du projet, grâce à son implication dans le programme de soins et l’aide qu’il apporte aux professionnels, par un bon suivi du traitement et la mise en application des conseils qui lui sont recommandés.
Le dépistage précoce des effets secondaires, la mise en place d’une prévention et la prise en charge du surpoids et des complications métaboliques améliorent le suivi du traitement et donc les chances de succès thérapeutique.

Pour en savoir plus

Recommandations américaines : National Cholesterol Education Program

Recommandations de la nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA)

La prise en charge de votre schizophrénie. Vivre avec une schizophrénie Guide Affection longue durée. Téléchargeable sur le site de la Haute autorité de santé (HAS) , Novembre 2007.

Suivi cardio-métabolique des patients traités par antipsychotiques - Mise au point à télécharger sur Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) , Avril 2010,

Guide des médicaments psychotropes, Psycom75, 2013 :

Le guide des médicaments psychotropes (Intérieur) (pdf - 851,20 ko)

Recommandations diététiques