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Modalités de soins en psychiatrie

Les modalités de soins en psychiatrie expliquées dans cette rubrique (organisation des soins psychiatriques, Loi du 5 juillet 2011, soins avec et sans consentement, période d'observation 72h, programme de soins, sortie courte durée, rôle du JLD, droits des usagers, recours).

Cette rubrique n'aborde pas la réglementation des soins psychiatriques pour les personnes détenues, ou hospitalisées en psychiatrie et reconnues irresponsables pénalement, ou placées en unités pour malades difficiles (UMD), ou en unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA).

Organisation des soins psychiatriques

En France, la plupart des services publics de psychiatrie sont sectorisés. Chaque département est divisé en zones géographiques appelées « secteurs ». Pour chaque secteur, une même équipe assure prévention et soins pour la population habitant cette zone. C’est-à-dire que, selon le lieu de résidence, une équipe de santé mentale est à disposition près du domicile, en cas de besoin. En 2011, on compte 815 secteurs de psychiatrie pour adultes, correspondant à une zone d’en moyenne 56.000 habitants de plus de 20 ans, et 320 secteurs de psychiatrie pour enfants et adolescents (psychiatrie infanto-juvénile), pour des zones d’environ 46.000 habitants de moins de 20 ans.

Chaque secteur peut disposer de plusieurs lieux de soins : centre médico-psychologique (consultations, orientation), centre d’accueil à temps partiel (CATTP), hôpital de jour, centre d’accueil et de crise, centre de postcure, appartement thérapeutique et unité d’hospitalisation. Chaque secteur est rattaché administrativement à un hôpital spécialisé ou général. La taille, la superficie, les moyens et le type de soins des secteurs sont très variables.

Par ailleurs, il existe des lieux de soins non sectorisés (c’est-à-dire ne dépendant pas du lieu d’habitation), publics et privés.

Quelques chiffres

(Ces chiffres représentent l’ensemble des données recueillies pour les établissements publics, les participants au service public hospitalier (PSPH), les établissements privés à objectif qualifié national (OQN). Source Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH).)
Chaque année, environ 1,4 million d’adultes sont suivis dans les secteurs de psychiatrie publique. Les soins psychiatriques sont essentiellement ambulatoires, 70 % des personnes suivies par les services de psychiatrie publique ne sont jamais hospitalisées.  

En 2010 (pour 548 établissements de santé répondants), 96 227 hospitalisation sans consentement (HSC)  ont été décidées en France, soit 16,07 % des hospitalisations à temps plein en psychiatrie (hors hospitalisations des personnes jugées pénalement irresponsables, ordonnance provisoire de placement et hospitalisations détenus). Les hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT) représentaient 79,74% des HSC et les hospitalisations d’office (HO) 20,26%. La durée moyenne de séjour en HDT est de 38 jours et de 63 jours en HO.

Ces modalités de soins et ces appellations ont été modifiées par la loi du 5 juillet 2011.

Modalités de soins psychiatriques 

La loi du 5 juillet 2011 a réformé les modalités de soins psychiatriques définies dans Le Code de la santé publique. Elle les a mises en conformité avec les exigences constitutionnelles : pas de restriction à la liberté d’aller et venir sans contrôle systématique du juge de la liberté et de la détention (JLD). La loi pose le principe du consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux, énonce l’exception des soins sans consentement et définit ses modalités d’application. Dans ce cas, c’est plus l’absence de soins qui crée préjudice au patient que leur mise en œuvre sans son consentement.

Pour en savoir plus, consulter la brochure du Psycom :

Modalités de soins en psychiatrie (pdf - 1,06 Mo)

Modifications introduites par la loi du 5 juillet 2011

 Les droits des patients soignés sans leur consentement sont réaffirmés.

Ce qui change

Soins psychiatriques AVEC consentement du patient (soins libres)

Ces soins sont privilégiés si la personne consent aux soins. En France, 70% des personnes suivies par les services de psychiatrie publique sont exclusivement suivis en ambulatoires (jamais hospitalisées). Parmi les personnes hospitalisées, 80 % le sont avec leur consentement. Elles disposent des mêmes droits d'exercice des libertés individuelles que les malades soignés pour une autre cause (libre choix du médecin et de l’établissement, choix de la fin des soins).
 Pour en savoir plus sur les droits des personnes hospitalisées AVEC consentement.

Soins psychiatriques SANS consentement du patient

Soins exclusivement réalisés par les établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer cette mission, et selon plusieurs modes d’admission :

Admission en soins psychiatriques sur décision du directeur d'établissement (SDDE)

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SDT)

Trois conditions doivent être réunies :

Le tiers est toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient :

Les formalités d’admission exigent :

Les deux certificats doivent être concordants et circonstanciés :

Si les 2 certificats médicaux n’aboutissent pas aux mêmes conclusions, le directeur ne peut pas prononcer l’admission.

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence (SDTU)

 Exceptionnellement, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du patient, et uniquement dans ce cas, le directeur de l’établissement peut prononcer à la demande d’un tiers l’admission au vu d’un seul certificat médical émanant, le cas échéant, d’un médecin de l’établissement d’accueil. Le certificat doit indiquer l’immédiateté du danger pour la santé ou la vie du patient. La demande d’un tiers reste indispensable. Dans ce cas, le 2d certificat médical établi 24h après l’admission doit être établi par un psychiatre distinct.

Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou péril imminent (SPI)

En cas de péril imminent pour la santé de la personne et d’impossibilité d'obtenir une demande de tiers à la date d'admission, le directeur peut prononcer l’admission en soins psychiatriques. Le certificat est établi par un médecin qui ne peut exercer dans l’établissement accueillant et doit indiquer les caractéristiques de la maladie et la nécessité de recevoir des soins. Le directeur de l'établissement d'accueil informe, dans un délai de 24h sauf difficultés particulières, la famille de la personne qui fait l'objet de soins, ou la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé ou, à défaut, toute personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci.

Admission en soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’Etat (SDRE)

Quatre conditions doivent être réunies :

La décision est rendue par arrêté du préfet, au vu d’un certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil.

En cas de danger immédiat pour la sûreté des personnes attesté par un avis médical (dans la pratique, souvent par un certificat médical), le maire (à Paris, le préfet) arrête à l’égard des personnes dont le comportement relève de troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires. Il en réfère dans les 24h au préfet, qui statue sans délai et établit, s’il y a lieu, un arrêté d’hospitalisation d’office (Code de la santé publique art. L. 3213-2).

Le directeur informe sans délai le préfet et la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) de toute décision d’admission d’une personne en soins psychiatriques sans son consentement.

Période initiale d’observation et de soins

La personne admise en soins psychiatriques sans son consentement fait l'objet d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement. Son avis et son consentement doivent être recherchés afin de l’associer aux soins qui lui sont prodigués.
Dans les 24h suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet. Puis, un psychiatre de l'établissement d'accueil établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission.

Dans les 72h suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l’établissement d’accueil (en cas d’urgence ou de péril imminent, le psychiatre est différent de celui qui a établi le certificat médical de 24h).

A l'issue des 72h, plusieurs options possibles :

  • La poursuite des soins psychiatriques sans consentement, si les 2 certificats concluent à leur maintien. Un psychiatre de l'établissement d'accueil propose dans un avis motivé le type de prise en charge : programme de soins incluant des soins ambulatoires ou hospitalisation complète.
  • La fin des soins psychiatriques sans consentement (levée de la mesure de contrainte), si un des certificats (24h ou 72h) conclut que ces soins ne sont plus justifiés. Des soins avec consentement (ambulatoires ou hospitalisation) peuvent se mettre en place si les 2 certificats les justifient.

A tout moment de la prise en charge la contrainte peut être levée.

Programme de soins

C’est un document écrit qui définit toutes les prises en charge hors hospitalisation complète. Il est établi et modifié par le psychiatre qui participe à la prise en charge de la personne en soins psychiatriques sans son consentement. Ce programme indique les modalités de prise en charge :

Il précise, s’il y a lieu, la forme de l’hospitalisation partielle, la fréquence des consultations, des visites ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée des soins. Il mentionne tous les lieux de ces prises en charge. L’élaboration du programme et ses modifications sont précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l’avis du patient, notamment sur le programme qu’il propose ou ses modifications, afin de lui permettre de faire valoir ses observations.

Chaque fois que nécessaire, le psychiatre informe le patient de:

Il lui indique que le programme de soins peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l’évolution de son état de santé, qu’il peut proposer son hospitalisation complète, notamment en cas d’inobservance de ce programme susceptible d’entraîner une dégradation de son état de santé. La mention de cet entretien est notée sur le programme de soins et le dossier médical du patient.

Suivi des mesures de soins sans consentement

Certificats médicaux de suivi

Entre le 6e et le 8e jour suivant la décision ou la mesure provisoire, puis au moins tous les mois, la personne est examinée par un psychiatre de l’établissement. Il établit un certificat médical circonstancié précisant la nature et l'évolution des troubles justifiant les soins. Il indique clairement si la forme de la prise en charge reste adaptée et/ou en propose une nouvelle. Si le patient ne peut être examiné, le psychiatre établit un avis médical sur la base du dossier médical.

Dans le mois qui suit la décision d’admission et au moins tous les mois, les soins peuvent être maintenus et un certificat médical est de nouveau établi par le psychiatre. Le patient est informé de chacune des décisions et son avis doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible.

Lorsque la durée des soins excède une période continue d’hospitalisation complète d’un an à compter de l’admission en soins, le maintien de ces soins est subordonné à une évaluation approfondie de l’état de la personne, réalisée par un collège (un psychiatre participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient). Ce collège recueille l’avis du patient en SDT.

Saisine du juge des libertés et de la détention (JLD)

L'hospitalisation complète d'une personne sans son consentement ne peut se poursuivre sans que le JLD, saisi par le directeur (ou par l' Infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris ( l’I3P) pour les SDE à Paris), n'ait statué sur cette mesure.

Cette saisine a lieu :

La saisine du JLD est accompagnée d'un avis conjoint de 2 psychiatres de l'établissement d'accueil désignés par le directeur, dont un seul participe à la prise en charge du patient. Cet avis se prononce sur la nécessité de poursuivre l'hospitalisation complète. Tous les certificats et avis sont transmis au juge et communiqués au patient et/ou à son avocat.

Le JLD peut ordonner une ou deux expertises en plus de l'avis conjoint des deux psychiatres. Le délai est prolongé d'une durée qui ne peut excéder 14 jours à compter de la date de cette ordonnance.

Avis d’un collège de soignant
Dans certaines conditions (patients irresponsables pénalement et/ou passage en unité pour malades difficiles), l’avis est rendu par un collège (un psychiatre et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient et un psychiatre n’y participant pas).

Audience
Le JLD statue à l’issue d’une audience, pendant laquelle la personne en soins psychiatriques est entendue, si besoin assistée de son avocat ou représentée par lui. Si, des motifs médicaux font obstacle à son audition, ou si elle refuse la visioconférence, la personne est représentée par un avocat choisi ou, à défaut, commis d'office.

L’audience a lieu :

Suite à cette audience, le JLD ordonne, s'il y a lieu, la mainlevée de la mesure d'hospitalisation complète. Il est possible de faire appel sous 10 jours à dater de la notification de l’ordonnance du JLD devant le 1er président de la cour d’appel.

Lorsque le juge n’a pas statué dans les délais, la mainlevée est acquise à l’issue de chacun des délais.

Sorties accompagnées de courte durée (maximum 12h)

Pour motif thérapeutique ou si des démarches extérieures s'avèrent nécessaires, les personnes en hospitalisation complète sans consentement peuvent bénéficier d'autorisations de sorties de l'établissement n'excédant pas 12h. La personne est accompagnée, pendant toute la durée de la sortie, par un ou plusieurs membres du personnel de l'établissement et/ou un membre de sa famille ou par la personne de confiance qu'elle a désignée.

Pour les patients en hospitalisation complète SDDE : autorisation accordée par le directeur après avis favorable du psychiatre responsable de la structure médicale concernée.

Pour les patients en hospitalisation complète SDRE : le préfet est informé 48h avant la sortie accompagnée, sauf son opposition, la sortie a lieu.

Droits des personnes soignées sans leur consentement

Les restrictions à l'exercice des libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par l’état de santé de la personne et à la mise en œuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée.

Elle doit être informée :

L'avis de la personne sur les modalités des soins doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible.

Elle dispose du droit :

  1. De communiquer avec les autorités (le représentant de l'Etat dans le département ou son représentant, le président du TGI ou son délégué, le procureur de la République du territoire de l'établissement et le maire de la commune ou son représentant)
  2. De saisir la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) et, sisqu'elle est hospitalisée, la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC)
  3. De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix
  4. De porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence
  5. D'émettre ou de recevoir des courriers
  6. De consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir les explications qui s'y rapportent
  7. D'exercer son droit de vote
  8. De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

Ces droits (sauf 5e, 7e et 8e), peuvent être exercés à leur demande par les parents ou les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade.

Pour en savoir plus sur les droits des patients soignées SANS consentement

Recours

Le JLD peut être saisi à tout moment afin d'ordonner la mainlevée immédiate d'une mesure de soins psychiatriques, quelle qu'en soit la forme.

La saisine peut être formée par :

  1. La personne faisant l'objet des soins
  2. Les titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure 
  3. La personne chargée de sa protection si, majeure, elle a été placée en tutelle ou en curatelle 
  4. Son conjoint, son concubin, la personne avec laquelle elle est liée par un pacte civil de solidarité 
  5. La personne qui a formulé la demande de soins
  6. Un parent ou une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de la personne faisant l'objet des soins
  7. Le procureur de la République.

Le JLD peut également se saisir d'office, à tout moment. Toute personne intéressée peut porter à sa connaissance les informations qu'elle estime utiles sur la situation d'une personne faisant l'objet d'une telle mesure.

Ressources utiles sur les modalités de soins en psychiatrie

Où trouver de l’aide ?

En dehors de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC), présente dans chaque établissement de soins, plusieurs ressources existent pour être aidé dans ses démarches.
Consulter la rubrique être aidé dans ses démarches